FICHA DE INSCRIPCIÓN AL CAMPAMENTO ILICA

INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA FICHA DE INSCRIPCIÓN:

Cualquier problema que tengas con este formulario lo puedes reportar directamente al Profesor Longoria por  correo electrónico
 

Contesta todas las preguntas en sus respectivos recuadros. NOTA: Esta ficha tiene que llenarse y ser enviada a mas tardar una semana antes de la fecha de inicio del campamento; de no ser así se corre el riesgo de no recibir el certificado o diploma correspondiente al final del campamento.

 

Toda la información que se envíe en este cuestionario será estrictamente confidencial y solo estará al alcance del Dr. Longoria para usos del buen funcionamiento del campamento.
 
DATOS FAMILIARES:

Nombre Completo, tal y como quieres que aparezca en el reconocimiento:

Escuela de procedencia y semestre:

Correo electrónico:

Número de Seguro Social:

Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Estado Civil, en caso de ser casado dar el numero de hijos y las edades:

Pago de la Cuota de Participación en el Campamento. Nota: es importante que no te pases la fecha limite de pago, especifica: la fecha de pago. Debes de traer al campamento la ficha de deposito bancario:

 

Datos del Padre

Nombre:

Lugar de Nacimiento:

Ocupación:

 
Datos de la Madre:
Nombre
Lugar de Nacimiento:
Ocupación:
 

 

 

DATOS PERSONALES:

¿Cómo te consideras como estudiante?, escoge uno: excelente, bueno, regular, malo    

¿Cómo te consideras como persona?, escoge uno: violento, calmado, agresivo, tolerante    

¿Cómo te consideras como persona en lo social?, escoge uno: pasivo (=introvertido), activo (=extrovertido)    

¿Fumas?:

¿Tomas bebidas alcohólicas?, de ser SI, dime con que frecuencia y en que eventos tomas:
1. Tienes alguna condición médica o de salud que el Doctor Longoria deba de saber
2. ¿Por qué te interesa estudiar la carrera relacionada con el Área Petróleo? Explica por que quieres entrar a esta carrera
3. ¿Que esperas obtener del Campamento ILICA? Es decir, en que crees que te ayudara el campamento ILICA!